금감원, "판례 등 정립된 판단기준, 전문적인 의학적 소견 따라야"
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| ▲ 삼성생명 [사진=삼성생명 제공] |
삼성생명서비스손해사정이 암치료 보험금 산정업무를 미흡하게 해 감독당국으로부터 기관주의 제재를 받았다.
5일 금융권에 따르면 최근 금융감독원은 삼성생명서비스손해사정이 암치료 보험금을 충분한 조사 없이 산정한 사실을 확인하고 기관주의와 직원3명에게 주의 조치를 내렸다.
회사는 2018년12월∼2019년 6월중 위탁받은 수십건의 암입원 보험금 지급 청구건에 대한 손해사정 업무를 수행하면서, 보험수익자가 제출한 보험금 청구서, 사고증명서(진단서, 입원확인서 등) 청구서류 등에서 확인되는 환자 상태와 법원 판례 등을 통해 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 것으로 볼 수 있는 사정이 있었는데도 충분한 조사를 하지 않고 보험금을 산정한 것으로 확인됐다.
금감원 관계자는 "보험수익자가 보험약관에 따라 진단서, 입원확인서 등 객관적인 서류를 갖추어 암입원 보험금을 청구한 건에 대한 손해사정업무를 수행하면서, 법원 판례 등을 통해 정립된 판단기준과 전문적이고 객관적인 의학적 소견 및 자료 등을 충분히 조사해 보험금을 산정해야 한다"고 지적했다.
2016년 대법원 판례에 따르며 항암치료 기간 내에 후유증 치료, 면역력 회복을 위해 입원한 경우라 하더라도, 그 입원이 항암화학요법 치료 등을 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암입원 보험금 지급사유에 해당한다. 2003년 서울중앙지방법원은 말기암환자의 경우로서 암의 완치를 위한 특별한 치료방법이 없는 상태에서 대체 의학적요법을 통해 암치료를 받기 위해 요양병원에 입원한 경우 암 치료를 직접 목적으로 한 입원에 해당한다고 판결했다.
금감원은 암보험금 산정대상에 피보험자가 암으로 진단이 확정되고 암수술 후 잔존암이 남아 있거나 암 세포가 타 장기 및 뼈 등으로 전이되어 주치료병원에서 항암·방사선 치료를 받으면서 그 기간 동안 요양병원에서 입원치료를 받은 경우, 말기암 상태로 요양병원에 입원한 경우 등이 해당되는 것으로 본다
[메가경제=김형규 기자]
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